GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO: CASO CLÍNICO 1 - CARCINOMA EPIDERMOIDE DE OROFARINGE
EXPOSICIÓN
Varón de 59 años de edad, no fumador, no bebedor, con antecedentes personales de diabtes nellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Tras cuadro de odinofagia progresiva consulta a su ORL que objetiva lesión en región amigdalina y paladar blando derecho que biopsia .
El informe anatomo-patológico fue de Carcinoma escamoso pobremente diferenciado. Porcentaje de linfocitos intratumorales (TILs): 10%. Se realiza IHQ con CKAE1-AE3 + , TTF1 + y p16+.
VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
Antes de plantear las opciones terapéuticas se completa estudio para determinar extensión local, locorregional o a distancia.
Una RMN cervical mostró tumor en espacio de amígdala palatina derecha de contornos polilobulados y bien definidos, con unos diámetros máximos de 3,2 mmx 3,2 mm x 4,5 mm de diámetros anteroposterior por trasverso por longitudinal respectivamente. Adenopatías laterocervicales en los niveles II y III, bilaterales, de tamaño en el límite alto de la normalidad. Adenopatía localizada en el nivel IIA izquierdo por su señal heterogénea, con áreas de necrosis - componente quístico, lo que le hace sospechosa. Además, se identifica una lesión localizada en espacio retrofaríngeo derecho, ovalada, con contornos irregulares y una señal heterogénea con áreas necróticas – quísticas sugestiva de adenopatía necrótica.
Se realizó un PET-TAC FDG de planificación que objetivó lesión en amígdala palatina derecha que se extiende desde paladar blando y muestra captación patológica de FDG (SUVmax 17,2), en relación con existencia de tejido tumoral viable. Adenopatías laterocervicales bilaterales en niveles II y III, de tamaño patológico, mostrando las de mayor tamaño afinidad por la FDG. Las más significativas son una laterocervical izquierda en nivel IIA, con SUVmax 6,3). También destaca una retrofaríngea derecha (SUVmax 6,9).
Con diagnóstico de Ca epidermoide de orofaringe cT3N2M0, p16 positivo, se presentó en comité de tumores decidiéndose tratamiento con radioquimioterapia concomitante basada en cisplatino.
La determinación del HPV es recomendada en cáncer de orofaringe aunque aún no se dispone de los resultados de diversos estudios que están testando la posibilidad de disminuir la intensidad del tratamiento en HPV positivo, por lo que este factor no se tiene en cuenta a la hora de decidir el tratamiento. La determinación en la biopsia de la p16, un marcador surrogado de la infección por HPV, por técnicas de inmunohistoquímica se considera aceptable para la estadificación en la 8ª edición de la clasificación TNM de la AJCC7.
La nueva clasificación TNM de la AJCC 8ª edición7 ha modificado la estadificación del cáncer de orofaringe al incluir el estatus del HPV en la misma. Se separa en 2 clasificaciones: p16 positivo y p16 negativo.
En el grupo p16 negativo la nueva clasificación divide el estadio clínico N3 en N3a, sin extensión extranodal (EEN); y N3b, con EEN. Este cambio implica mayor proporción de pacientes en estadio IVb. En el grupo p16 positivo se eliminan el carcinoma in situ y el estadio clínico T4b, ya que la supervivencia es indistinguible del T4a. Además, separa la clasificación N en clínica, que depende del número y lateralidad de los ganglios; y patológica, que solo tiene en cuenta el número de ganglios. La clasificación en el grupo p16+ no tiene en cuenta la EEN.
El cáncer de orofaringe relacionado con el HPV se presenta en pacientes más jóvenes, con tumores primarios más pequeños y afectación ganglionar de mayor tamaño. Alrededor del 20-40% de los cánceres de orofaringe están relacionados con el HPV11, siendo la tasa de incidencia estandarizada por edad en España del 0.5-0.75 / 100000. Los pacientes con HPV positivo tienen mayor supervivencia (HR: 0.40, p<0.0001) con un incremento del 38% a 10 años12.
Se ha propuesto una estratificación en grupos de riesgo en el cáncer de orofaringe basada en 4 factores que definen la supervivencia:
-
Bajo riesgo: HPV+ y fumador ≤10 paq/año; o fumador >10 paq/año y N0–N2a
-
Riesgo untermedio: HPV+, fumador >10 paq/año y N2b–N3; o HPV−, fumador ≤10 paq/año y T2–3
-
Alto riesgo: HPV−, fumador ≤10 paq/año y T4; o HPV− y fumador >10 paq/año
Debido a las potenciales complicaciones de la cirugía y a la necesidad de administrar radioterapia postoperatoria, el tratamiento preferido en ca de orofaringe localmente avanzado es la radioquimioterapia.
La radioterapia ha sido históricamente el tratamiento de elección en pacientes irresecables/inoperables o en los que se desea una preservación de órgano. La radioterapia obtiene buenos resultados pero en los tumores localmente avanzados o con factores de alto riesgo la recidiva local puede estar en torno al 40-70%. Por ese motivo hace varias décadas se realizaron diversos estudios para comprobar si la adición de quimioterapia, neoadyuvante o concomitante, mejoraba los resultados. Las drogas más utilizadas fueron el cisplatino, 5FU y, más raramente, mitomicina C. En un amplio metaanálisis13 se demostró la superioridad del tratamiento combinado. Los pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia presentaron un incremento en la supervivencia actuarial a 5 años del 4.5% cuando se los comparó con pacientes tratados con radioterapia exclusiva. El incremento en supervivencia es mayor en los pacientes tratados con radioquimioterapia concomitante frente a quimioterapia de inducción (6.5% vs 2.4%)13. El riesgo de recidiva o muerte también se redujo significativamente en los pacientes tratados con radioquimioterapia concomitante (HR: 0.79, IC95%: 0.76-0.83; p<0.0001)13. El beneficio de la radioquimioterapia concomitante es consistente en todas las localizaciones de cabeza y cuello14.
Hay diversos estudios en cáncer de orofaringe que muestran la superioridad de la radioquimoterapia sobre la radioterapia exclusiva. En un estudio aleatorizado fase III la radioquimioterapia con cisplatino y 5FU obtuvo mejores supervivencia global y libre de recidiva a 5 años que la radioterapia exclusiva (22% frente a 16%, p=0.05 y 48% frente a 25%, respectivamente;p=0.002)15.
Por todo ello, actualmente, el estándar de tratamiento en cáncer de cabeza y cuello no quirúrgico o con intención de preservación de órgano es la radioquimioterapia concomitante con cisplatino. El esquema de cisplatino a 100 mg/m2 por 3 ciclos (días 1, 22 y 43) se considera estándar en la mayor parte de las guías, aunque otros esquemas con menores dosis y más frecuentes como el semanal (30-40 mg/m2) o la infusión continua8 también se utilizan. Estos esquemas tienen la ventaja de permitir una mayor interacción de la droga con la radioterapia y tener menor toxicidad aguda. Diversos estudios aleatorizados y retrospectivos que utilizan estos esquemas han obtenido buenos resultados comparables con los estudios que utilizan el cisplatino en bolus .
En pacientes no candidatos a cisplatino, la radioterapia con cetuximab concomitante mostró un beneficio en supervivencia comparada con radioterapia exclusiva en un estudio aleatorizado16. En este trabajo la supervivencia media fue de 49 meses en los pacientes tratados con radioterapia mas cetuximab frente a 29.3 meses en los tratados con radioterapia exclusiva (HR: 0.74; P=0.03)16. También se encontró una mejor supervivencia libre de recidiva local a 3 años en los pacientes con el tratamiento combinado (47% frente a 34%, p<0.01)16.
Aunque los metaanálisis previos9 habían mostrado superioridad del tratamiento concomitante frente al neoadyuvante, se han realizado diversos estudios para determinar el valor del tratamiento con quimioterapia de inducción con taxanos previo a la radioquimioterapia. En ninguno de ellos se ha objetivado una mejora de la supervivencia por lo que no hay datos concluyentes de su beneficio frente a la radioquimioterapia con cisplatino. Un estudio español17 que aleatorizó pacientes a quimioterapia de inducción (TPF o PF) seguida de radioquimioterapia frente a radioquimioterapia no encontró diferencias ni en el tiempo a la progresión (14.6 m, 14.3 m y 13.8 m para quimioterapia de inducción con TPF, PF y radioquimioterapia, respectivamente); ni en supervivencia con cifras correspondientes de 27 m, 27.2 m y 27.6 m, respectivamente. El estudio PARADIGM18, que aleatorizó pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado a quimioterapia de indución seguida de radioquimioterapia frente a radioquimioterapia, tampoco encontró diferencias significativas en supervivencia (73% en el grupo de quimioterapia de inducción , frente a 78% en el de radioquimioterapia; HR: 1.09, p=0.77) ni en supervivencia libre de progresión. En un tercer estudio19 se estudió el valor de la quimioterapia de inducción en los pacientes con N2 ó N3 no encontrando tampoco diferencias en supervivencia global (HR: 0.91), ni supervivencia libre de recidiva. Por tanto, actualmente no hay ninguna evidencia científica que avale el tratamiento con quimioterapia de inducción y no debe ser recomendad de forma estándar.
El paciente fue tratado en una Unidad de Tomoterapia, con planificación con PET, con boost integrado, administrándose 69.12 Gy (2.16 Gy/f) sobre tumor primario y adenopatías; 57 Gy (1.8 Gy/f) sobre áreas de alto riesgo; y de 53.12 Gy (1.66 Gy/f) sobre áreas ganglionares de drenaje cervicales y supraclaviculares bilaterales (Figura 1). De forma concomitante se administraron 6 ciclos de cisplatino semanal (40 mg/m2).
