GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO: CASO CLÍNICO 2
EXPOSICIÓN
Mujer de 29 años, nuligesta que consulta por coitorragia ocasional. A la exploración ginecológica se aprecia una lesión exófitica en labio anterior del cétvix de 1,2 cm sin afectación de parametrioso vagina. Se realiza una biopsia que describe la presencia de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical en 12 mm de profundidad.
VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
Se trata de un tumor dentro de los límites del T1b. Las opciones de tratamiento estarán en relación con el tamaño tumoral y la extensión de la infiltración estromal.
En el caso de tumores T1b1, el tratamiento quirúrgico mediante histerectomía radical es el tratamiento estándar. Para establecer el tratamiento óptimo en estos estadios, hay que tener presente:
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Estado ganglionar por prueba de imagen.
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Catalogar las pacientes en subgrupos de riesgo prequirúrgico.
La cirugía radical está indicada en aquellas enfermas sin sospecha de afectación ganglionar por prueba de imagen.
La cirugía consta de una histerectomía radical (la radicalidad varía en función de los subgrupos de riesgo) asociada a biopsia selectiva de ganglio centinela junto con linfadenectomía pélvica bilateral (fosa obturatriz, ilíacos externos, ilíaca común bilaterales y región presacra).
La técnica del ganglio centinela aislada sólo se considera en el contexto de ensayos clínicos. La técnica del ganglio centinela se hace con técnica dual con radiocoloide y colorante azul, o con técnica única de inyección de verde de indocianina (ICG). El objetivo de la evaluación ganglionar es el estudio anatomopatológicointraoperatorio, asumiendo que un 20% de las pacientes con ganglios metastásicos no serán detectados. Si este estudio resulta positivo se contraindica proseguir con la cirugía.
En los estadios T1b1 y T2a1, la cirugía o la radioterapia pueden seleccionarse como tratamiento primario dependiendo de los factores de riesgo de la paciente y los recursos disponibles, ya que ambas modalidades tienen resultados similares.
Las ventajas del tratamiento quirúrgico son que es factible determinar el estadio postoperatorio de forma precisa. Por otro lado, la preservación de la función ovárica y sexual hace que la cirugía sea la alternativa preferida en mujeres más jóvenes.
En el estadio IB1, tras desestimarse la cirugía, el tratamiento de elección es la radioterapia externa con quimioterapia concomitante con platino y braquiterapia secuencial.
¿Y cuál sería el tratamiento en el caso de tumores más grandes limitados al cérvix o con infiltración estromal mayor de 2 cm?
Por otro lado, en los estadios T1b2 y T2a2, del mismo modo que la situación previa, la cirugía o la radioterapia pueden seleccionarse como tratamiento primario dependiendo de los factores de riesgo de la paciente y los recursos disponibles.
Sin embargo, aunque es factible, la cirugía como tratamiento inicial no se recomienda para las pacientes con enfermedad en estos estadios, ya que el 80% de ellas requiere de tratamiento adyuvante por presencia de factores de mal pronóstico (invasión linfovascular, invasión estromal profunda, afectación parametrial, diseminación ganglionar, márgenes quirúrgicos afectos y/o cirugía incompleta).
Dado que la adición de radioterapia complementaria a la cirugía aumenta la morbilidad y, por lo tanto, compromete la calidad de vida, la radioterapia exclusiva y concomitante con platino es el tratamiento estándar en estadios T1b2 y T2a2.
Previo a los estudios del GynecologicOncologyGroup (GOG), el tratamiento de cáncer de cérvix en estadios iniciales se basaba en la cirugía o radioterapia exclusiva, obteniendo una tasa de curación de hasta el 80%. No obstante, existía una tasa de mortalidad del 20% tras el tratamiento inicial, por lo que, en los años 80, se identificaron varios factores de riesgo patológicos relacionados con la recurrencia tras el tratamiento quirúrgico o con radioterapia (31) (32) (33).
Estudios fase III realizados de forma paralela y llevados a cabo por el GOG en los años 90, definen y destacan el rol de la radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia en ese grupo de pacientes con factores de riesgo patológicos directamente relacionados con la recidiva local y ganglionar.
Sedliset al publicaron en el año 1999 los resultados del GOG 92, estudio prospectivo y randomizado a recibir radioterapia o seguimiento tras la cirugía a 277 pacientes estadios IB que presentaban uno o más factores de riesgo intermedio: >1/3 invasión estromal, afectación vasculolinfática o tumor > 4 cm (34) (35).
Los resultados revelaron una disminución del riesgo de recurrencia además de alargar el tiempo de supervivencia libre de enfermedad en el grupo que recibió radioterapia, con una tasa libre de recurrencia a 2 años del 88% versus del 79% en el grupo control.
Además, Landoniet al publicaron en el año 1997 un estudio randomizado de 343 pacientes con cáncer de cérvix entre los estadios IB-IIA que eran aleatorizadas a recibir tratamiento con radioterapia versus cirugía con o sin radioterapia adyuvante, mostrando ambos tratamientos la misma eficacia, pero presentando peor morbilidad en el grupo cirugía, sobre todo si se realizaba adyuvancia con radioterapia (41).
A pesar de estas conclusiones, sigue siendo un constante debate el tratamiento óptimo en estas pacientes, publicándose en la última década al menos cuatro estudios no randomizados, de los cuales tres muestran una ventaja estadísticamente significativa de la cirugía. No obstante, todos estos estudios presentan un sesgo de selección por lo que se obtienen conclusiones que benefician más al tratamiento quirúrgico (véase Tabla 6).
En la actualización del estudio de Landoniet al publicado en 2017, concluye que en los tumores >3.5 cm la radioterapia aporta mejor supervivencia que la cirugía, además de que se evitan realizar adyuvancias que empeoran la comorbilidad de estos pacientes (42).
En cuanto a la histología, la revisión del GOG 92 realizada en 2006 (35) y otras revisiones y publicaciones (36) confirman que la histología del adenocarcinoma o adeno-escamoso es de por sí un factor pronóstico independiente para la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global.
Un reciente estudio observacional y retrospectivo publicado en 2017 analiza 2773 pacientes diagnosticadas de adenocarcinoma de cérvix, en el que concluye que la propia histología requiere un tratamiento más específico, a pesar de que haya pocos estudios sobre ello. El resultado de su análisis reveló que el tamaño tumoral >4 cm era un factor importante y que añadir cirugía no aportaba más beneficio que cirugía más radioterapia (37). Por lo que concluyen que el adenocarcinoma, a pesar de estar asociado con peor supervivencia global, presenta una supervivencia libre de progresión y supervivencia global parecida al carcinoma escamoso cuando el tratamiento es quimiorradioterapia(38).
Asimismo, un análisis en Cochrane realizado en 2010 recomienda tratamiento quirúrgico en el adenocarcinoma de cérvix estadios iniciales, manteniéndose la quimiorradioterapia como una alternativa, aunque se considera la primera opción en pacientes con afectación ganglionar sospechosa tanto en resonancia magnética como en la PET-CT (44).
No sólo la radioterapia exclusiva y adyuvante son la única opción de tratamiento tras la cirugía radical, sino que, en función de factores de alto riesgo, la combinación con quimioterapia supone un aumento de la supervivencia global (9) (10) (13) (14) (15). En varios estudios realizados en los años 80 se vio que las recurrencias eran mucho más frecuentes en pacientes con afectación ganglionar, afectación parametrial y márgenes afectos (criterios de Peter). Estos factores presentes tras la cirugía se les conoce como factores de alto riesgo y cuando uno de ellos está presente se traduce en una supervivencia a 5 años que disminuye hasta el 50%. Más específicamente, cuando hay afectación ganglionar metastásica, disminuye la supervivencia a 5 años al 38-61%.
Estudios fase III conducidos por el GOG en los años 90 definieron claramente el rol tanto de la radioterapia adyuvante como de la exclusiva (GOG 92) como concomitante con quimioterapia (GOG 109) (40). El GOG 109 aportó evidencia de manera prospectiva de que la quimiorradioterapia concomitante aumentaba la supervivencia global ante la presencia de cualquiera de los criterios de Peter (50), sobretodo siendo estadísticamente significativo ante la afectación ganglionar (a los 4 años, 81% en tratamiento combinado versus 71% con radioterapia exclusiva exclusiva) (45). Este destacado estudio es el pilar de muchas guías internacionales, recomendándose la quimiorradioterapia tras histerectomía en pacientes con al menos un factor de riesgo alto.
En definitiva, se deberá valorar la radioterapia a título adyuvante a la cirugía cuando se presente ≥1 de los siguientes factores de riesgo intermedio:
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>1/3 invasión estromal.
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Afectación vasculolinfática.
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Tumor > 4 cm.
Por otro lado, se deberá valorar la quimiorradioterapia adyuvante a la cirugía cuando se presente ≥1 de los siguientes factores de alto riesgo:
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Márgenes afectos.
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Parametrios afectos.
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pN1.
El esquema general de tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia en estadios iniciales:
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Radioterapia:
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Radioterapia externa:
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Volumen: Pelvis mayor (desde tronco ilíaco común) +/- cadenas linfáticas paraaórticas.
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Dosis y fraccionamiento: 45 Gy en 1.8 Gy / fracción; 5 fracciones / semana.
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Técnica: Intensidad modulada (IMRT/VMAT) con extensión a campos paraaórticos hasta vena renal si hay afectación ganglionar a nivel de tronco común o paraaórticos.
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Braquiterapiaendocavitaria:
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Volumen: 1/3 superior vagina (lecho quirúrgico).
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Técnica: Cilindro vaginal.
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Tasa de dosis: HDR.
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Dosis y fraccionamiento: 11 Gy en 2 fracciones de 5.5 Gy ó fraccionamientos equivalentes.
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Quimioterapia: Cisplatino semanal 40mg/m2 durante 6 semanas concurrente a la radioterapia, dentro de un período máximo de 50-55 días.