CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO: CASO CLÍNICO 3 

 

EXPOSICIÓN

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Mujer de 35 años, con antecedentes de tabaquismo. Antecedentes gineco-obstétricos: premenopáusica, 4-0-0-4 eutócicos.

 

Consulta por coitorragia de 6 meses de evolución. A la exploración se objetiva una tumoración cervical de 5 cm aproximadamente, que borra el cuello y los fondos de saco vaginales, y por tacto rectal el parámetrio derecho está afecto hasta pared pélvica y el izquierdo en sus dos tercios proximales. Analíticamente destaca una insuficiencia renal moderada y anemia con hemoglobina de 8.2g/L

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VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

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Dado que hay afectación parametrial hasta pared pélvica e hidronefrosis que secundariamente causa insuficiencia renal, se trata de un estadio T3b Nx. Inicialmente hay que corregir la anemia mediante transfusión para reducir sintomatología, cumplir valores para iniciar QT y aumentar el efecto radiobiológico de la radioterapia. Hay que completar el estudio mediante PET/TC y/o linfadenectomíainframesentérica, y así conocer si hay afectación ganglionar y la enfermedad a distancia. Es importante valorar la necesidad de una nefrostomía para mejorar la función renal. Independientemente de la afectación ganglionar, nos encontramos en un estadio localmente avanzado, y el tratamiento estándar es la quimioterapia esquema cisplatino semanal y radioterapia externa concomitante a 45 Gy a 1.8Gy/fracción. Secuencialmente se administrará la braquiterapia para llegar a dosis de 90 Gy al HR-CTV con HDR o PDR.

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En enfermedad localmente avanzada la cirugía no es el tratamiento de elección tras diferentes estudios prospectivos y retrospectivos que demostraron una baja tasa de curación y aumento de tasa de comorbilidades de hasta 26% (48).

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En el año 2000 surgieron distintos estudios fase III tanto del GOG como del grupo RTOG y SWOG que, publicándose hasta 5 EC randomizados con diferentes esquemas de quimioterapia, evidenciaron aumento de la supervivencia global con quimioterapia concomitante con radioterapia.

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Peterset al exhibió que la tasa de recidivas locales fue significativamente inferior con cualquier regimen a base de CDDP comparado con la hidroxiurea, mientras que la tasa de recurrencia a distancia, específicamente a nivel pulmonar, era levemente menor (40). Esto sugirió que el efecto principal de CDDP era radiosensibilizador, por lo que diferentes estudios posteriores demostraron el beneficio de la combinación con cisplatino (49) (50) (51).

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Finalmente, en 2010 se publicó un metaanálisis(52) que demostró beneficio de la quimiorradioterapia en cáncer de cérvix localmente avanzado versus radioterapia sola, evidenciándose que:

• Existe un menor riesgo de muerte (HR 0.69, 95% CI 0.61-0.77), con un aumento absoluto de la supervivencia de un 10%.

• El beneficio en la supervivencia asociada a quimiorradioterapia disminuye significativamente con estadios más avanzados.

• En mujeres estadios IB2-IIA, IIB y III-IVA el beneficio en OS a 5 años es 10%, 7% y 3% respectivamente (p=0.017).

• Existe una reducción del riesgo de recurrencia, con un 13% de aumento absoluto de PFS, sin existir relación entre estadio y PFS.

• Existe una reducción de la tasa de recidiva local (OR 0.59, 95% CI 0.50-0.69) y a distancia (OR 0.81, 95% CI 0.65-1.01).

• La toxicidad G3-4 tanto hematológica como gastrointestinal fueron mayores en el grupo quimiorradioterapia que en el grupo control.

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Por lo tanto, el tratamiento estándar en la neoplasia de cérvix avanzada consiste en la radioterapia externa sobre pelvis a dosis de 45-50 Gy a 1.8 Gy/fracción, concomitante con quimioterapia esquema CDDP semanal. Secuencialmente se administra braquiterapia guiada con resonancia, según las recomendaciones de la GEC-ESTRO publicadas en 2008, donde se describen las guías de contorneo del tumor residual y de los órganos de riesgo, así como los parámetros dosis-volumen. Estas guías derivan de la experiencia retrospectiva institucional sobre braquiterapiaintracavitaria e intersticial guiada con resonancia (53) (54).

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En 2008 se inicia un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional llamado EMBRACE (International Studyon MRI-BasedBrachytherapy in Cervical Cancer), en el que 1419 pacientes con diagnóstico de neoplasia de cérvix localmente avanzada son tratadas con el esquema estándar de radioterapia externa con quimioterapia concomitante hasta 45 Gy y reciben braquiterapia guiada con resonancia (IGBT-MR) (55). En este estudio se evalúa el control local, regional y a distancia, así como la supervivencia global. En sus múltiples publicaciones se describen los patrones de recidiva, la toxicidad y la morbilidad tras el tratamiento y la importancia de la braquiterapia adaptada y planificada con resonancia para poder llegar cubrir la zona tumoral hasta 90 Gy y así mejorar el control local de la enfermedad (58).

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Asimismo, el grupo de la GEC-ESTRO inició un estudio retrospectivo llamado retroEMBRACE, en el que 852 pacientes tratados con IGBT-MR fueron evaluados para obtener un análisis de supervivencia (56). Este análisis muestra un control local global de 89% a los 5 años, siendo del 98% en estadios IB y de 91% en estadios IIB. No obstante, en estadios IIIB se obtiene un control local de 75% a 5 años. De igual manera, el control ganglionar y sistémico se mantiene desafiante con unos porcentajes de 87% y 77% a 5 años, respectivamente (57).

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Diferentes estudios recomiendan que el tiempo total de tratamiento (TTT) no supere los 55 días, dado a impactar en la supervivencia global en estas pacientes. En análisis retrospectivos, las pacientes cuyos tiempos de tratamiento con radioterapia superaron las 9-10 semanas obtuvieron tasas significativamente más altas de recidiva pélvica en comparación con las mujeres cuyo tratamiento se completó de 6 a 7 semanas. Tanderupet al reportó que el efecto de acortar el TTT en una semana es equivalente a aumentar la dosis de CTV-HR en 5Gy (D90), lo que resulta en un aumento del control local en 1.0% para el volumen de CTV-HR de 20 cm3, 1.2% para 30 cm3 y 2.5% para 70 cm3. Los datos subrayan la importancia de mantener el TTT lo más corto posible, en particular para CTV-HR de gran tamaño, donde se necesita una dosis más alta para alcanzar >90% de control local.

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En 2016 se inicia el estudio multicéntrico, prospectivo e intervencionista EMBRACE II con el principal objetivo de implementar un protocolo de dosis prescritas adaptadas al riesgo en cáncer de cérvix localmente avanzado, basado en la evidencia obtenida en dosis-efecto en el tumor y en los órganos de riesgo, tanto del estudio EMBRACE como del retroEMBRACE(55).

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En resumen, en un tiempo total de tratamiento de 6-7 semanas, el esquema general de tratamiento con radioterapia y quimioterapia en estadios avanzados es:

• Radioterapia externa (dosis 45 Gy a 1.8 Gy/fracción con técnica IMRT) concomitante con quimioterapia (esquema CDDP 40mg/m2 semanal). Los volúmenes a planificar deben basarse según los grupos de riesgo definidos por la afectación ganglionar (véase Tabla 7).

• Braquiterapia secuencial con sonda intrauterina + ovoides +/- intersticial guiada por imagen ecográfica transabdominal y transrectal y planificación con RM con HDR/PDR:

  • Dosis con HDR en cuatro fracciones de 7 Gy/fracción en dos implantes separados una semana.

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Dosis con PDR a 0.6-0.8Gy/pulso en uno o dos implantes hasta llegar a EQD2 H