GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO: CASO CLÍNICO 3 - CARCINOMA EPIDERMOIDE DE LENGUA MÓVIL
EXPOSICIÓN
Varón de 59 años de edad con antecedentes personales de fumador (IPA: 39), enolismo crónico (> 30 gr/d), hepatopatía crónica, polineuropatía sensitivo-motora de probable origen carencial.
Consultó en ORL por presentar una lesión ulcerada con fibrina y bordes sobreelevados en suelo de boca-cara ventral de lengua, en lado izquierdo, de unos 3.5 cm. En la exploración física no se objetivaron adenopatías cervicales. La biopsia de la lesión fue informada como Carcinoma escamoso queratinizante e infiltrante, moderadamente diferenciado y ulcerado.
El TAC cervical objetivó un tumor en suelo de boca izquierdo que mide 2,4 cm x 1,4 cm x 2,6 cm de diámetros anteroposterior por transverso por longitudinal respectivamente. Es de bordes irregulares y se define con dificultad. Tiene un contorno periférico hiperdenso con un área central heterogénea pero hipodensa, con dos pequeñas imágenes puntiformes que podrían corresponder a burbujas aéreas. Hallazgos que sugieren lesión ulcerada - biopsiada. La lesión afecta al músculo milohioideo, espacio sublingual y músculo geniogloso izquierdo. No cruza la línea media. Está en contacto con la cortical mandibular que se encuentra íntegra y bien definida. Adenopatía submandibular derecha de tamaño en el límite alto de la normalidad, pero de densidad homogénea sin afectación de la grasa adyacente.
Con diagnóstico de Ca epidermoide de suelo de boca cT2N0M0 se comenta en comité de tumores y se decide tratamiento quirúrgico. El 20-12-2018 se realiza intervención quirúrgica consistente en resección de tumoración de suelo de boca izquierdo y hemilengua ventral con vaciamiento ganglionar funcional bilateral izquierdo incluida submaxilar. Reconstrucción mediante colgajo libre antebraquial radial izquierdo.
El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica describe:
- Vaciamiento funcional izquierdo: Ganglios linfáticos (24) con metástasis de csarcinoma escamoso en dos de ellos (2/33) de tamaño inferior a 3 cm, SIN extensión extranodal.
- Vaciamiento funcional derecho: Ganglios linfáticos sin evidencia de metástasis (0/26).
- Pieza de resección de suelo de boca y hemilengua ventral izquierda con carcinoma escamososo, moderadamente diferenciado (G2), de 2,9 cm de diámetro máximo (medido macroscópicamente), localizado en el suelo de la boca, ulcerado, cuya máxima profundidad de invasión (DOI) es de 0,5 cm, con imágenes de invasión vascular linfática extratumoral (WPOI= 5), con imágenes de invasión perineural (nervios de pequeño tamaño) intratumoral, bordes de resección libres de tumor.
Estadio patológico (TNM 8ª edición): pT2 N2b L1 V0 R0
VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
Se presenta de nuevo en Comité de tumores y se decide irradiación postoperatoria. Se trata de un paciente con un tumor de cavidad oral que se presentó con un estadio clínico precoz (cT2N0M0). Aunque no existen estudios aleatorizados comparativos se acepta que la cirugía y la radioterapia son tratamientos equivalentes. Los tumores precoces de cavidad oral suelen ser resecables a través de un abordaje transoral y la cirugía es el tratamiento preferido. Esta presenta la ventaja de disponer de los factores pronósticos patológicos que nos permiten seleccionar solo a aquellos pacientes que se van a beneficiar de una irradiación postoperatoria.
El paciente fue tratado con radioterapia con SIB sobre lecho quirúrgico hasta 64 Gy, con fraccionamiento de 2 Gy/d, y cadenas ganglionares cervicales ipsilaterales hasta 53.12 Gy, a 1.66 Gy/d (Figura 2). No se administró quimioterapia concomitante debido a sus antecedentes personales y la existencia de bordes libres y ausencia de extensión extranodal.
La incidencia de metástasis cervicales ocultas no detectadas en TAC en cáncer de cavidad oral se encuentra en torno al 25%24, 25. Los pacientes que presentan recidiva cervical tienen una supervivencia a 5 años inferior al 30%, a pesar del rescate quirúrgico26. Aunque existen factores que predicen la posible afectación ganglionar, como la infiltración en profundidad o el estadio T, actualmente es mandatorio realizar un vaciamiento cervical funcional o selectivo en todos los pacientes cN0. En estudios recientes, el PET-TAC ha mostrado una sensibilidad y especificidad del 21.4% y 98.4%, respectivamente, con un valor predictivo negativo del 99.1% para detectar metástasis ocultas en cáncer de cavidad oral27. Aunque podría ser de utilidad en algunos pacientes en los que se desee evitar la cirugía del cuello, aún no existen datos concluyentes que permitan su uso rutinario para este propósito. También se está desarrollando actualmente la biopsia de ganglio centinela que, una vez validada, serviría para evitar el vaciamiento cervical en los pacientes con biopsia negativa28, 29. En un estudio, la tasa de falsos negativos fue del 14% de los que solo se rescataron la mitad29, por lo que es necesario que estas técnicas se validen adecuadamente en cada centro.
Los criterios considerados tradicionalmente como indicación de irradiación postoperatoria son el estadio pT3-T4, múltiples ganglios positivos o afectación ganglionar de niveles IV-V en cavidad oral y orofaringe, extensión extracapsular (EEC), infiltración perineural, invasión linfovascular y borde quirúrgico afecto. Respecto a la administración de radioquimioterapia existen dos estudios aleatorizados que comparan radioterapia frente a radioquimioterapia postoperatorias en pacientes con factores de alto riesgo. El estudio americano RTOG 950130 aleatorizó pacientes con ≥ 2 ganglios positivos, márgenes quirúrgicos positivos y EEC a recibir radioterapia frente radioquimioterapia con cisplatino (100 mg/m2 por 3 ciclos cada 21 días). En el estudio europeo EORTC 293131 se utilizó un esquema de tratamiento similar al estudio americano pero amplió los criterios de inclusión a pacientes con infiltración perineural, invasión linfovascular y afectación ganglionar niveles IV-V en cavidad oral y orofaringe. El estudio de la RTOG demostró una ventaja para el grupo de radioquimioterapia en control locoregional (HR para progresión locoregional: 0.61, p=0.01) y supervivencia libre de enfermedad (HR: 0.78, p=0.04); pero no para supervivencia global30. El estudio de la EORTC mostró un mejor control locorreginal (HR: 0.75, p=0.04) y supervivencia global (HR: 0.70, p=0.02)31.
Se ha publicado un análisis combinado de los estudios y RTOG 9501 y EORTC 22931 que muestra que el beneficio de la radioquimioterapia se produce solo en los pacientes con ECE y/o borde afecto32. Un análisis a largo plazo del estudio EORTC 22931 confirma este dato al encontrar beneficio en control local para la radioquimioterapia solo en el subgrupo de pacientes con bordes quirúrgicos afectos o EEC (21% frente a 33.1%, p=0.02)33.
