GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO: CASO CLÍNICO 4 - CARCINOMA INDIFERENCIADO DE NASOFARINGE
EXPOSICIÓN
Varón de 49 años de edad que comenzó con cuadro de odinofagia y obstrucción nasal por lo que acudió al ORL que objetivó en la exploración una masa exofítica en región nasofaríngea izquierda. La biopsia de la lesión es informada como Carcinoma nasofaríngeo no queratinizante indiferenciado asociado a virus Epstein-Barr (Ebers positivo). En el TAC de cuello se objetiva aumento de partes blandas en cavum izquierdo sin alteración de la grasa parafaríngea ni de los planos musculares y permeabilidad del receso faríngeo lateral izquierdo.
El estudio de RMN mostró tumor en nasofaringe izquierda localizada en el receso faríngeo lateral izquierdo que sobrepasa de manera muy discreta la fascia bucofaríngea, pero sin clara afectación del espacio parafaríngeo No llega al espacio masticador. No existe infiltración superior ni de la musculatura prevertebral. Adenopatías de característica radiológicas sospechosas pero inferiores a 6cm en las cadenas ganglionares laterocervicales izquierdas, supraclaviculares (nivel II).
Se realizó un FDG-PET-TAC de planificación (Figura 3) y como estudio de extensión que fue informado como captación patológica en nasofaringe, en el lado izquierdo, que alcanza un SUV de 10,6, adenopatías cervicales izquierdas en nivel II de hasta 1,2cm; SUV 5,4 y aumento difuso de captación en partes blandas de la región cervical derecha en relación con el antecedente infeccioso/inflamatorio conocido.
VALORACIÓN POR ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
Debido a la discreta invasión de la fascia, aunque no se evidenció clara afectación del espacio parafaríngeo, se decidió estadificar como cT2. Con el diagnóstico de Carcinoma nasofaríngeo indinferenciado, EBV +, cT2N1M0 se realizó tratamiento con radioquimioterapia con IMRT en Tomoterapia más cisplatino semanal (40 mg/m2 x 6 ciclos).
Debido a la dificultad de la cirugía, el tratamiento del cáncer de nasofaringe se ha basado históricamente en el uso de la radioterapia. De los resultados obtenidos en series antiguas se sabe que son necesarias dosis ≥ 70 Gy con las que se obtienen muy buenas cifras de control local que van del 60-100%, dependiendo del estadio38. La utilización de dosis por fracción > 2 Gy se asociaron a una mayor toxicidad en lóbulo temporal en una serie antigua39, si bien con técnicas modernas de IMRT e IGRT se puede realizar boost integrado (SIB) con seguridad. El tratamiento radioterápico estándar es la administración de dosis alrededor de 70 Gy, con fraccionamiento de 1.8-2.16 Gt/f en 32-35 fracciones, sobre el tumor primario y ganglios patológicos preferentemente con técnica de IMRT e IGRT con objeto de disminuir las complicaciones del tratamiento. En todos los casos hay que incluir las regiones cervicales ganglionares bilaterales debido a la frecuente afectación de las mismas en el cáncer de nasofaringe. Usualmente se administran unas dosis de 45-56 Gy, con fraccionamiento de 1.6-2 Gy/f sobre las regiones ganglionares de bajo riesgo; y de 57.6-63 Gy, con fraccionamiento de 1.8-2 Gy, sobre las de alto riesgo.
Los pacientes con estadios T1N0M0 pueden ser tratados con radioterapia exclusiva sobre el tumor primario y ganglios cervicales. En el resto de pacientes el tratamiento estándar es la radioquimioterapia basada en cisplatino.
La radioterapia con quimioterapia concurrente fue estudiada en el estudio del Intergroup 09940 que aleatorizó pacientes a recibir radioterapia exclusiva frente a radioquimioterapia demostrando un beneficio en supervivencia (SG a 3 años del 76% frente al 46%, p<0.001) y supervivencia libre de progresión (SLP a 3 años del 69% frente al 24%, p<0.001) para el grupo de radioquimioterapia. Estos resultados fueron posteriormente confirmados en oros estudios en población asiática. En uno de ellos40 se encontró un beneficio en la supervivencia global a 5 años para el grupo de radioquimioterapia ( 70.3% frente a 58.6%, p=0.04). En un metaanálisis reciente41 la asociación de quimioterapia a la radioterapia mejoró la supervivencia global, libre de enfermedad y libre de recidiva local. El riesgo de muerte fue significativamente menor en los pacientes con radioquimioterapia concomitante frente a radioterapia exclusiva (HR: 0.8, p<0.001)41.La tolerancia al tratamiento con estos esquemas es aceptable42.
Tanto en el estudio inicial del Intergroup40 , como en algunos posteriores se añadía quimioterapia adyuvante al tratamiento, principalmente con cisplatino / 5FU), sin embargo, la necesidad de esta quimioterapia es dudosa. En un estudio aleatrizado43 que comparó radioquimioterapia exclusive frente a radioquimioterapia mas quimioterapia adyuvante no se demostró beneficio en supervivencia al añadir tratamiento adyuvante (HR: 0.74, p=0.19). En el metaanálisis mencionado41, los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante tuvieron menor riesgo de recidiva o muerte (HR: 0.81) que los que recibieron radioquimioterapia exclusiva, sugiriendo que podría haber menos recidivas cuando se asocia quimioterapia adyuvante. A pesar de estos datos, no existe un consenso generalizado acerca de si hay que administrar quimioterapia adyuvante tras la radioquimioterapia y, en caso de hacerlo, a que pacientes habría que administrársela. Ya hay estudios en marcha para dilucidar esta cuestión y, mientras tanto, se debe decidir de forma individualizada teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad y, en caso de tener disponibilidad, de los niveles de EBV DNA circulantes.
Respecto a la quimioterapia de inducción tampoco hay un consenso, aunque la mayor parte de las guías no la recomiendan. En un trabajo chino44 que comparó radioquimioterapia frente a quimioterapia de inducción con TPF seguida de radioquimioterapia hubo una mejor supervivencia libre de progresión a 3 años para la quimioterapia de inducción (80% frente a 72%, HR: 0.68, p=0.034). La toxicidad hematológica grado 4 fue significativamente mayor en el brazo de quimioterapia de inducción. En el metaanálisis comentado más arriba41, no se encontraron diferencias en supervivencia (HR:0.95) ni en recidiva locoregional (HR: 1.05) cuando se comparan pacientes tratados con radioquimioterapia frente a quimioterapia de inducción seguida de radioquimioterapia. Tanto estos como otros trabajos45 no han demostrado mejoras en supervivencia por lo que no puede recomendarse la quimioterapia de inducción de forma rutinaria en estos pacientes.
