GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
CASO CLÍNICO 2: PREVENCIÓN DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA
EXPOSICIÓN
Hombre de 57 años, independiente para todas las actividades, con cuadro de coxartrosis derecha evolucionada desde hace años que obliga a considerar reemplazo protésico. Se plantea irradiación profiláctica para prevención de la osificación heterotópica
VALORACIÓN EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Y DISCUSIÓN DEL CASO
La osificación heterotópica (OH) fue descrita por vez primera por Riedel en 1883 quien la definió como la “presencia anómala de tejido óseo maduro en el seno de un tejido blando”. La presencia de OH en distintas articulaciones es una secuela bien conocida tras traumatismos de los tejidos blandos, lesiones medulares o cerebrales, fracturas o reemplazos articulares quirúrgicos en caderas, rodillas, codos u hombros, con una frecuencia que oscila entre el 8-90% de los casos.
La mayoría de los casos son asintomáticos, pero en el 10-30% de los mismos se asocian con cuadros de intenso dolor, disminución de la movilidad y/o pérdida de la función del miembro afecto.
La fisiopatología de la OH es poco conocida, pero se ha relacionado su origen con la presencia de células mesenquimalespluripotenciales ubicuas en los tejidos blandos. Diferentes estímulos harían que estas células migren, proliferen y se diferencien hacia células precursoras de condrocitos, las cuales posteriormente se diferenciarán en células madre osteogénicas produciendo matriz ósea mineralizada. Se han involucrado en su patogénesis distintos factores de riesgo: predisposición genética, sexo masculino, existencia de OH previa, hiperostosis esquelética idiopática, osteoartritis hipertrófica, espondilitis anquilopoyética, etc.
La extensión y gravedad de la OH se mide de acuerdo a la escala propuesta por Brooker et al. en 1973 para la OH de la cadera (Tabla 3). La presencia de OH niveles II-IV se asocia con dolor e impotencia funcional importantes.
El tratamiento exclusivamente quirúrgico de las mismas sin otras medidas se asocia con una alta incidencia de recidivas. Por ello, el tratamiento de la OH incluye tanto la extirpación quirúrgica de la misma y la aplicación de medidas preventivas como el uso de AINES, que disminuyen la incidencia de OH en un 30-45%, si bien a costa de un elevado aumento de los efectos adversos, principalmente de causa gastrointestinal, y que son los responsables del incumplimiento terapéutico en más de un tercio de los pacientes
La frecuencia de OH disminuye cuando se ha empleado radioterapia; se cree que la irradiación impediría la proliferación de células mesenquimalespluripotenciales con capacidad para diferenciarse a células osteoclásticas. Habitualmente se recomiendan dosis de 7-8 Gy en una única sesión de forma post-operatoria, sin embargo no se ha demostrado que la secuencia cirugía-RT vs RT-cirugía sea más eficaz a pesar de que la irradiación post-operatoria actuaría tanto sobre las células progenitoras osteoclásticas residentes en el área afectada como sobre aquéllas que son atraídas por el propio acto quirúrgico. El metaanálisis de Pakos et al.ha evidenciado la eficacia de la radioterapia frente a los AINES en la prevención tras cirugía de la OH de cadera clínicamente manifiesta (Brooker III-IV). El riesgo de desarrollar una OH es menos de la mitad tras irradiación cuando se compara frente a la administración de AINES. Estos resultados son aún más evidentes cuando se administran dosis superiores a 6 Gy [15].
