1. El tratamiento trimodal, quimioterapia, radioterapia y cirugía en el carcinoma no microcítico de pulmón N2:

a) No ha demostrado mejorar la supervivencia en ningún subgrupo de pacientes por lo que no debe ser considerado.

b) Debe plantearse en pacientes candidatos a neumonectomía tras radioquimioterapia radical.

c) Debe plantearse en pacientes con enfermedad N2 de una única estación y candidatos a lobectomía tras tratamiento radioquimioterápico.

d) Debe plantearse solo tras quimioterapia neoadyuvante exclusiva.

 

La respuesta correcta es la c.

Solo hay un estudio aleatorizado diseñado específicamente para saber que beneficio aporta la cirugía después de radioquimioterapia, el realizado por el Intergroup y publicado en 2007, que no encuentra diferencias en supervivencia global entre el grupo tratado con RQT exclusiva vs RQT y cirugía posterior, probablemente debido a una alta mortalidad en aquellos pacientes que requirieron neumonectomía. Sin embargo en un sub análisis posterior, si se demostró mejoría en supervivencia global en los pacientes en los que la cirugía consistió en lobectomía. 

 

2. La comprobación histológica de la afectación mediastínica:

a) No es necesaria si las adenopatías tienen una captación patológica en el PET.

b) No es necesaria si el tumor es periférico menor de 1 cm y las adenopatías mediastínicas son de tamaño normal y no hay captación en PET.

c) No hay que realizarla si la afectación mediastínica es bulky.

d) B y C son correctas.

 

La respuesta correcta la d.

La afectación mediastínica condiciona el tratamiento del paciente por lo que es necesario documentarla siempre a excepción de tumores pequeños periféricos, en los que el riesgo de afectación mediastínica está por debajo del 10%, o en pacientes en los que la afectación mediastínica es segura por pruebas de imagen por presentar masas bulky en mediastino.

 

3. Los volúmenes de irradiación en el carcinoma no microcítico localmente avanzado según las guías ESTRO:

a) Incluyen el tumor y las adenopatías afectas, de forma opcional se puede considerar la irradiación del hilio homolateral y las cadenas ganglionares entre dos afectas.

b) De forma electiva hay que incluir siempre la fosa supraclavicular homolateral.

c) De forma electiva hay que incluir el hilio contralateral.

d) Todas son falsas.

 

La respuesta correcta es la a.

En las guías ESTRO ACROP publicadas en 2018, además de la inclusión del volumen tumoral y adenopatías afectas, se considera que de forma opcional se puede considerar la irradiación electiva del hilio homolateral cuando no está afecto así como las áreas ganglionares entre dos afectas. Otra irradiación electiva no estaría indicada.

 

4. Sobre las indicaciones de la irradiación postoperatoria:

a) Nunca está indicada dado que puede empeorar la supervivencia.

b) Solo debe realizarse en caso de borde afecto.

c) Solo debe realizarse en caso de N2.

d) Está indicada en caso de borde afecto y/o afectación N2.

 

La respuesta correcta es la d.

Aunque no hay estudios aleatorizados al respecto, en el ensayo clínico ANITA diseñado para evaluar la eficacia del tratamiento quimioterápico adyuvante tras cirugía, se dejaba a criterio del investigador el realizar o no tratamiento radioterápico adyuvante. En un sub análisis de este estudio, se observó una mejoría de supervivencia global, en pacientes N2 que recibieron tratamiento radioterápico adyuvante frente a los que no lo recibieron. En un estudio retrospectivo SEER, con más de 7000 pacientes, también se describe este beneficio en supervivencia global con radioterapia adyuvante en pacientes N2.

 

5. Los volúmenes de irradiación postoperatoria:

a) Se debe incluir siempre la fosa supraclavicular homolateral.

b) Se debe incluir siempre el área 7 y 4 homolateral.

c) Debe incluir únicamente las áreas ganglionares afectas en AP.

d) Todas son falsas.

 

La respuesta correcta es la b.

Las principales guías de tratamiento, incluidas las del grupo español para el estudio del cáncer del pulmón, recomiendan un CTV constituido por el muñón bronquial y las áreas ganglionares afectas en cirugía, y además el área subcarinal y paratraqueal baja homolateral en todos los casos debido a la alta incidencia de afectación. La inclusión electiva de otras áreas ganglionares se valorará en función de la localización del tumor primario.

 

6. En los pacientes oligometastásicos

a) El tratamiento ablativo de las metástasis mejora la supervivencia global.

b) Se debe irradiar únicamente la metástasis de mayor tamaño para buscar un efecto abscopal.

c) Solo debe realizarse en los adenocarcinomas.

d) Solo debe realizarse en los epidermoides.

 

La respuesta correcta es la a.

El estudio de Gómez et al, presentado en ASCO 2018, es el primero en documentar mejoría en supervivencia global en aquellos pacientes con ca. de pulmón no microcítico oligometastásico en los que se realizaba tratamiento radical de todas las metástasis frente a los que recibían únicamente tratamiento sistémico. Incluía pacientes de cualquier histología con 3 o menos metástasis. La  supervivencia  global  fue  de  41,2  meses  para  los  pacientes  radiados  o tratados  con  cirugía  de  las  metástasis  mientras  que  para  el  otro  grupo  fue  de 17  meses  p=0,017.

 

7. ¿Qué términos definen mejor el tratamiento con SBRT en tumores precoces de CPNM?

a) Ablativa, precisión, control local.

b) Paliativa, precisión, antiálgica. 

c) Ablativa, invasiva, hiperfraccionada.

d) Paliativa, hiperfraccionada, control local.

 

La respuesta correcta es la a.

La SBRT es una técnica precisa, con intención curativa, que administra altas dosis por fracción (ablativa) y con una elevada tasa de control local (85-95%).

 

8. ¿Cuál es el punto de corte de DBE con el que se ha evidenciado mejor control local en SBRT pulmonar?

a) DBE > 80.

b) DBE > 90.

c) DBE >100.

d) DBE >120.

 

La respuesta correcta es la c.

Onishi publicó en 2004 resultados de un estudio retrospectivo de 257 pacientes con distintos esquemas de fraccionamiento encontrando que aquellos con una DBE mayor de 100 Gy al isocentro presentaban menor tasa de recaída local que aquellos con DBE < 100 Gy, (p= 0.01).

 

9. ¿Cómo se denomina la técnica mediante la cual se realiza compresión abdominal a fin de minimizar la amplitud de los movimientos respiratorios del paciente?

a) Gating.

b) Tracking.

c) Moving.

d) Dampening.

 

La respuesta correcta es la d.

“Dampening”: término inglés que significa “amortiguación”, consisteen la compresión controlada del abdomen del paciente para restringir el desplazamiento del diafragma durante el ciclo respiratorio.

 

10. Señala la respuesta falsa respecto a la SBRT CPNM estadios precoces.

a) La SBRT es la primera opción de tratamiento en pacientes con CPNM operables gracias a los resultados obtenidos en los estudios randomizados fase III, STARS y ROSEL.

b) La SBRT es una alternativa a cirugía eficaz en pacientes con CPNM inoperables o que rechazan la cirugía.

c) La SBRT es un tratamiento preciso, incruento/mínimamente invasivo y con excelentes resultados de control local en CPNM estadios precoces.

d) El tratamiento con SBRT en CPNM en fracción única es objeto de estudio actualmente.

 

La respuesta falsa es la a.

La SBRT sigue siendo una alternativa a la cirugía, ya que los estudios randomizados fase III, STARS y ROSEL que comparaban SBRT frente a cirugía en pacientes con CPNM estadío I se cerraron antes de finalizar debido al bajo reclutamiento.

 

11. Los esquemas de tratamiento con SBRT “riesgo adaptados” surgieron a raíz de:

a)  Los malos resultados obtenidos en pacientes con tumores mayores de 5 cm. 

b) Como alternativa de tratamiento a pacientes con malas pruebas de función respiratoria.

c) La no disponibilidad de TAC4D en la mayoría de los centros.

d) La mayor toxicidad grave observada en aquellos tumores de localización central.

 

La respuesta correcta es la d.

Timmerman identificó la localización central del tumor como factor predictor de toxicidad severa, con una toxicidad Grado 3 o mayor excesivamente alta utilizando un esquema de SBRT de 60-66 Gy en 3 fracciones. 

 

12. ¿Cuál es la definición de ITV en el contexto del tratamiento con SBRT en pulmón?

a) Es el resultado de unir los GTV en las distintas fases del ciclo respiratorio del TAC4D de simulación cubriendo de este modo el movimiento interno de órgano.

b) Se asume idéntico al GTV, sin margen adicional para enfermedad microscópica.

c) El ITV se obtiene siempre al añadir un margen de 1 cm concéntrico al GTV.

d) No hace falta calcular el ITV en la SBRT de pulmón.

 

La respuesta correcta es la a.

El TAC 4D de simulación obtiene imágenes al mismo tiempo que registra el ciclo respiratorio. Se reconstruirá el TAC con 6-10 fases del ciclo respiratorio para tener en cuenta el movimiento del tumor durante la respiración. El resultado de unir los GTV en las distintas fases del TAC4D se obtiene el ITV (margen que cubre movimiento interno del tumor).

 

13. Señala la respuesta falsa respecto al tratamiento del CPNM precoz.

a) La radioterapia radical con fraccionamiento convencional ofrece resultados poco satisfactorios, con una supervivencia cáncer-específica al año de 69% (IC 67-71%), a los 3 años del 29% (95% IC 27-32%).

b) La Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) obtiene tasas de control local de 85-95%.

c) La dosis y fraccionamientos más óptimos en SBRT de CPNM no se han establecido es estadios fase III.

d) Los resultados clínicos de SBRT en CPNM de los que disponemos actualmente son de estudios retrospectivos exclusivamente.

 

La respuesta falsa es la d.

Es falsa ya que existen numerosos estudios fase II donde se evidencia la seguridad y eficacia de la SBRT.

 

14. Respecto al estudio RTOG 0236:

a) Excluía tumores centrales.

b) No hubo toxicidad grado 5.

c) La dosis prescrita de 60 Gy en 3 fracciones, demostró ser equivalente a 54 Gy en 3 fracciones aplicando correcciones por heterogenicidad.

d) Todas son ciertas.

 

La respuesta correcta es la d.

El ensayo multicéntrico RTOG 0236 definió el papel de la SBRT en CPNCP estadio I/II periféricos, T1T2N0 <5 cm en pacientes inoperables. La toxicidad grado 3 fue, 12.7%, grado 4: 3.6% y no hubo toxicidad grado 5. La dosis prescrita fue de 60 Gy en 3 fracciones, aunque un análisis posterior demostró ser equivalente a 54 Gy en 3 fracciones aplicando correcciones por heterogenicidad.

 

15. ¿Cuál de las siguientes no es una recomendación para tratar con SBRT a un paciente sin confirmación histológica?:

a) Nueva lesión pulmonar o lesión preexistente en crecimiento con características de malignidad en el TAC.

b) Nódulos >5 mm son malignos en un 100% de los casos.

c) Alto riesgo clínico para desarrollar cáncer de pulmón.

d) FDG/PET-TC con lesión sugestiva de malignidad. 

 

La respuesta correcta es la b.

Takeda publicó resultados clínicos similares en nódulos sospechosos de malignidad sin confirmación histológica comparados con nódulos con histología de CPNM. Cumpliendo los siguientes requisitos la probabilidad de tratar lesiones benignas sin histología es mínima:

• Alto riesgo clínico para desarrollar cáncer de pulmón.

• Nueva lesión pulmonar o lesión preexistente en crecimiento con características de malignidad en el TAC.

• FDG/PET-TC con lesión sugestiva de malignidad.

 

16. Respecto a los órganos de riesgo en la SBRT de pulmón, señala la falsa:

a) La tráquea completa y el árbol bronquial principal se contornean juntos como órgano único.

b) El esófago se contornea usando ventana de mediastino, empezando 10 cm por encima del corte más superior del PTV y 10 cm por debajo del corte más inferior del PTV.

c) La American Association of Physicists in Medicine publicó en 2010 un documento con las dosis limitantes recomendadas para evitar toxicidad grave.

d) El PRV (PlanningRisk Volumen) es el resultado de dar un margen al OR para compensar movimientos de órgano o del paciente.

 

La respuesta falsa es la a.

En el árbol bronquial principal, que va a definir la localización central o periférica del tumor, se incluyen los 2 cm distales de la tráquea, carina, bronquios principales derecho e izquierdo, bronquio del lóbulo superior derecho e izquierdo, bronquio intermediario, bronquio del lóbulo medio (derecho), bronquio de la língula y bronquio del lóbulo inferior derecho e izquierdo.

 

17. Tras el estudio CONVERT el esquema de Turrisi es el estándar.

a) Verdadero.

b) Falso.

c) En los paisajes anglosajones, sí.

d) Hay diferencias significativas.

 

La respuesta correcta es la b. 

El estudio CONVERT (2017)4 pretendía demostrar la superioridad del esquema de 66Gy (a 2Gy/fx en 33fx) frente al esquema de Turrisi, sin embargo, no se demostró diferencias en supervivencia ni en toxicidad. Puesto que el estudio se había planteado para superioridad y no equivalencia, se concluye que el esquema de Turrisi sigue siendo el estándar, pero en la práctica clínica habitual el fraccionamiento convencional a 66Gy es ampliamente utilizado

 

18. La edad no es un factor predictivo de neutoxicidad en la ICP?:

a) Verdadero.

b) Falso.

c) Cuando se asocia a quimioterapia.

d) Solo relacionado al sexo.

 

La respuesta correcta es la b.

El estudio de la RTOG 0212, analizó el efecto de la dosis y fraccionamiento en la incidencia de neurotoxicidad crónica y cambios en la calidad de vida.  A los 12 meses de la ICP hubo un aumento significativo en la incidencia de neurotoxicidad crónica en la cohorte de 36 Gy (p = 0,02), siendo la edad un factor predictivo de neurotoxicidad crónica (p = 0,005).

 

19. El estadiaje de la afectación ganglionar.

a) Mediante TAC puede infraestimar en un 30% de los casos.

b) Mediante TAC puede sobreestimar en un 25%.

c) El PET es imprescindible.

d) Siempre que se pueda, hacer eco-ebus.

 

La respuesta correcta es la a.

El TC puede infraestimar, hasta en un 30.6%, la afectación ganglionar

 

20.¿Cuándo debe iniciarse la radioterapia en relación a la quimioterapia?:

a) Cuando finalice.

b) Dos meses antes.

c) No más tarde del tercer ciclo.

d) No se debe tratar nunca junto.

 

La respuesta correcta es la c.

En cuanto a cuando comenzar el tratamiento con radioterapia hay 2 metaanálisis, Fried (2004)5 y De Ruysscher (2006)6han demostrado un aumento de supervivencia global cuando la RT se administra de forma concurrente a la QT. Se recomienda que la RT comienza antes de 3er ciclo de QT.

 

21. El cáncer de células pequeñas presenta una evolución lenta por lo que ni la quimioterapia ni la radioterapia son primordiales.

a) Falso.

b) Verdadero.

c) Falso pero solo la quimioterapia es primordial.

d) Falso pero solo la radioterapia es importante.

 

La respuesta correcta es la a.

Dada la rápida progresión del cáncer de pulmón de células pequeñas, la pronta actuación es necesaria, si el papel de la quimioterapia desde los años 60 se estableció como primordial , la radioterapia  a partir de 2 metaanálisis en los años 90 1,2 donde  se observaba un aumento de la supervivencia y del control local