INTRODUCCIÓN

​

Los sarcomas de partes blandas (SPB) es un grupo de tumores heterogéneo procedentes del tejido conectivo, poco frecuentes (menos de un 1% de todos los tumores que se diagnostican en la edad adulta y un 20 % en los niños)1. Con una mediana de edad al diagnóstico de 58 años pero muy variable en función de los diferentes subtipos histológicos. La edad de presentación varía, sobre todo según los tipos histológicos. Así el rabdomiosarcoma se encuentra en niños y jóvenes, el sarcoma sinovial en adultos de edad media y, el liposarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado en adultos de edad avanzada. La distribución por edades es la siguiente: 21% en menores de 21 años, 27% entre los 40 y 60 años, y el 52% en mayores de 60 años. No existe diferencias significativas entre la distribución por sexos.

​

EPIDEMIOLOGÍA

​

Presentan una incidencia de 2-3 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al año sin diferencias geográficas. La supervivencia a los 5 años a nivel mundial para los SPB no viscerales es del 50.4%, de acuerdo con los datos del RARECARE2, con variaciones según la su distribución anatómica. Su mortalidad se estima entre 0.76 – 0.72 casos por cada 100.000 habitantes año en Europa.

Se recomienda el manejo de estos pacientes por un equipo multidisciplinar de especialistas con experiencia en dicha patología oncológica

​

En este capítulo no incluimos los sarcomas retroperitoneales, viscerales y de cabeza y cuello, por presentar unas características de diagnóstico y manejo diferentes a los SPB de extremidades.

​

Respecto a la localización de los SPB, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, si bien lo más frecuente es en las extremidades (aproximadamente el 50% de los sarcomas de partes blandas afectan a los miembros, 15% en las extremidades superiores y 35% en las inferiores) el resto se reparten entre el tronco (15-20%), el retroperitoneo (15%), cabeza y cuello (9%) y menos frecuentes en diferentes órganos (útero, hígado)4.

​

Factores de Riesgo

​

Aunque no hay una etiología conocida, se ha visto la relación de la presencia de anomalías citogenéticas con la presentación de ciertos tipos de sarcomas de partes blandas, además hay factores predisponentes a su presentación (exposición previa a radioterapia, agentes químicos o quimioterapia, VIH, inmunosupresión, linfedema crónico, procesos inflamatorios crónicos y cuerpos extraños, Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa, síndrome de Li-Fraumeni).

 

HISTOLOGIA

​

A pesar de los recientes avances en el campo del estudio citogenético y genético molecular de los SPB el estándar para el diagnóstico continúa siendo el estudio morfológico e inmunohistoquimico de la lesión.

​

La decisión del tratamiento se basará, obviamente, en el diagnóstico del tipo histológico y el grado del tumor.

Para el diagnóstico histológico fiable es recomendable la utilización de las técnicas percutáneas (PAAF, Trucut) guiadas por ecografía o TC según la localización intentado evitar la biopsia incisional o excisional. Si se sospecha metástasis, infección o recidiva local la punción aspiración con aguja fina (PAAF) puede ser suficiente para la confirmación.

​

CLASIFICACIÓN

​

Los SPB son muy variados, existen más de 100 subtipos histológicos diferentes, la clasificación de los tumores de partes blandas más utilizada es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Lyon 2013 histológica y genética)3 que los agrupa en benignos, intermedios y malignos. No se tienen en cuenta los sarcomas viscerales ni el dermatofibrosarcoma protuberans, por sus peculiaridades de estadificación y tratamiento que se basa en datos morfológicos, inmunohistoquimicos, citogenéticos y moleculares.

​

La tinción inmunohistoquímica ayuda a determinar el tipo de diferenciación tumoral (p.ej. muscular, neural) y descartar otros tipos de tumores que no son mesenquimales (carcinoma, melanoma o linfoma). Algunos de marcadores inmunohistoquímicos son más característicos que otros y es el espectro de marcadores examinado el que determina el subtipo histológico. La desmina es particularmente valiosa en la identificación de la diferenciación miogénica en rabdomiosarcoma y en menor grado, para leiomiosarcoma. La presencia de antígeno S100 y neurofilamentos sugieren células derivadas la vaina de los nervios. La citoqueratina puede ayudar a distinguir entre el sarcoma sinovial o sarcoma epitelioide (que ambos contienen citoqueratina) y fibrosarcomas (que no lo hacen).

​

La OMS los clasifica en benignos, intermedios y malignos. La mayoría de los tumores benignos no recurren localmente y es excepcional que den metástasis. En los tumores considerados "intermedios" hay un grupo que recurre localmente con frecuencia pero, no metastatiza, al asociarse a un crecimiento infiltrativo y localmente destructivo, y otro grupo en los que además de la recidiva local pueden producirse metástasis, aunque con baja incidencia (<2%). A veces, estos hechos no pueden predecirse por la morfología del tumor. En los considerados malignos la tasa de metástasis varía entre el 10 y el 100%. Esta probabilidad aumenta con las recurrencias, en las que puede ir incrementándose el grado histológico del tumor.

​

SUBTIPOS

​

Subtipos más comunes y características:

​

• Sarcoma indiferenciado: 25% SPB, formados por células fusiformes, pleomórficas, redondas, epiteloides y sin especificar. Anteriormente incluidos en MFH sarcomas (Malignant Fibrous Histiocytoma).

• Mixofibrosarcoma: tumor de alto grado, frecuente en extremidades y Gran índice de resecciones con márgenes positivos y riesgo de recidiva local (hasta 30 %).

• Liposarcoma (LPS)5,6,7: (15% SPB): en 45% de localización retroperitoneal y 24% al nivel de las extremidades. Subtipos:

  • Bien diferenciado (lipoma atípico), de grado intermedio, localmente agresivo, de lento crecimiento.  Es el LPS más frecuente. IHQ: S100, citogenética: MDM2-CDK4 aparece frecuentemente amplificado (12q 12-15). Las localizaciones más habituales son las extremidades (muslo) o retroperitoneo. Cuando afecta extremidades son de mejor pronóstico: no desarrollan metástasis, menos recurrencias tardanas.  Se considera segura la resección marginal.

  • Desdiferenciado: maligno, agresivo, con gran capacidad de metastatizar (20-30%). La forma de presentación peritoneal es más frecuente que en extremidades (3:1) y de peor pronóstico. Recurren en aproximadamente 40% de los casos.

  • Mixoide: la forma con células redondas tiene mayor agresividad. Es característica la fusión del gen FUS-DDIT3 (TLS-CHOP). Afecta la parte profunda de las extremidades y suele metastatizar a distancia a nivel de la cavidad abdominal, huesos, serosas u otras partes blandas.

  • Pleomórfico: agresivo, mal pronóstico, afecta predominantemente a extremidades inferiores y desarrollan metástasis en 30-50% de los casos

• Leiomiosarcoma: puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, más frecuente en el retroperitoneo.

• Tumor de vaina del nervio periférico: 50% en Neurofibromatosis tipo I y de localización en las extremidades, el tronco, cabeza y cuello.

• Sarcoma sinovial: Existen dos tipos subtipos: Monofásico y bifásico, afecta adultos jóvenes y es sensible a QT. Se caracteriza por una translocación cromosómica específica (X, 18) (p11, q11) fusiona el gen SYT del cromosoma 18, con el gen SSX1 o SSX2.

• Angiosarcoma: uno de los sarcomas más frecuentes en los pacientes con irradiación previa, se encuentra en la piel o tejido subcutáneo al nivel de la mama o en la región de la cabeza y/o cuello. Son sensibles a Taxanos.

• Tumor fibroso solitario maligno: grado intermedio, IHQ (CD34+, CD 99+, Ag BCL2+), raramente mestastatizantes, comportamiento más agresivo cuando afecta mediastino, abdomen, pelvis o retroperitoneo. Metastatizan a pulmón, huesos o hígado.

• Tumor desmoide (fibromatosis agresiva): grado intermedio, raramente mestastatizantes, tienden a recurrir localmente. Tipo C y localización en cuello peor pronóstico

​

GRADO HISTOLÓGICO

​

Una vez tipificado el tumor, el grado histológico junto al estadio del tumor son los dos factores pronósticos más importantes en los SPB.

​

El grado se basa únicamente en parámetros histológicos: diferenciación tumoral, mitosis y necrosis, se correlaciona con la probabilidad de metástasis y la supervivencia global. Coexisten dos clasificaciones NCI (National Cancer Institute) y FNCLCC (Federación Nacional de Centros para la Lucha contra el Cáncer).

​

NCI: 3 Parámetros histológicos: diferenciación tumoral, el índice mitótico y el porcentaje de necrosis.

​

FNCLCC que se basa en un sistema de graduación con 5 parámetros: índice mitótico, subtipo histológico, necrosis, celularidad y pleomorfismo nuclear

​

Constan de tres grados de malignidad: de menor (bajo grado, grado 1) a mayor agresividad (alto grado, grados 2-3).

​

El grado no tiene valor pronóstico en algunos subtipos histológicos como el neurofibrosarcoma y no se recomienda en los tipos siguientes: angiosarcoma, condrosarcoma mixoide extraesquelético, sarcoma alveolar de partes blandas, sarcoma de células claras y sarcoma epitelioide, considerados de alto grado.

​

ESTUDIOS GENÉTICOS

​

En la actualidad debe considerarse en algunos tumores (PNET, sarcoma sinovial y tumores adiposos).

 

CLÍNICA

​

El síntoma más frecuente es la aparición de una masa indolora de crecimiento rápido. Suele haber un periodo mediano entre detección y consulta de 4 meses. Aproximadamente entre un 6-10% tienen metástasis al diagnóstico.

​

Aunque es localmente agresivo, rara vez infiltra compartimentos adyacentes, salvo en enfermedad avanzada o si quirúrgicamente se han violado los planos tisulares. Están rodeados de una pseudocápsula, aunque el tumor se puede extender a través de la misma y dar lesiones satélites.

​

Otros síntomas como dolor, parestesias y sensibilidad pueden aparecer cuando hay invasión vascular, nerviosa u ósea. 

​

La diseminación es generalmente hematógena en caso de lesiones de alto grado. La diseminación linfática es rara, aunque aumenta con el grado y en determinados subtipos histológicos: Sarcomas de células claras (28%), Sarcoma epiteloide (20%), Angiosarcoma (23%), Rabdomiosarcoma (15%) y Sarcoma sinovial (14%). Se han llegado a encontrar metástasis únicas pulmonares al diagnóstico hasta en un 50% de los casos. Afectación de hueso, hígado, piel es rara (<5%).

​

Signos sistémicos como fiebre, anemia o pérdida de peso son poco frecuentes y la analítica suele ser normal o con alteraciones inespecíficas.

​

DIAGNÓSTICO

​

- Ecografía: gran disponibilidad y utilidad en lesiones superficiales localizadas en extremidades, cuello o la pared del tronco. Nos orienta a cerca del carácter quístico y por tanto la naturaleza benigna de determinadas lesiones de partes blandas y tiene una rentabilidad diagnostica alta en el diagnóstico de lipomas, especialmente de localización subcutánea.

​

- TC: una técnica de segunda línea en la valoración de las masas de partes blandas, si bien puede emplearse en pacientes en los que la RM está contraindicada y en el diagnóstico de SPB retroperitoneales o mesentéricos.

​

- RM: El método de elección para el diagnóstico y la estadificación local, ya que es la exploración radiológica que consigue mayor resolución de contraste en las partes blandas y permite además obtener imágenes en los tres planos del espacio.

​

Características imagenológicas (RM) que sugieren la presencia de un sarcoma:

- localización profunda respecto a la fascia.

- tamaño mayor a 5 cm.

- heterogeneidad de la señal y de la captación de contraste de una masa de partes blandas.

​

La RM debe proporcionar información con respecto a: tamaño, localización (compartimental o extra compartimental), límites anatómicos, relación con las estructuras neurovasculares, extensión del edema perilesional, patrón de captación de contraste, sugerencias de áreas de biopsia.

​

- PET: Su papel es controvertido. Es una prueba con baja sensibilidad ya que en algunos subtipos histológicos (ej. Liposarcoma mixoide) con baja actividad metabólica, pueden no captar. Puede ser especialmente útil en el diagnóstico de las recidivas.

Otras pruebas radiológicas tienen una utilidad muy limitada. La arteriografía es útil para el estudio de hemangiomas y malformaciones A-V y en algunos casos, para embolizar antes de la cirugía con el objetivo de disminuir las pérdidas de sangre.

El estudio de extensión se realizará mediante gammagrafía ósea y TC torácico. En liposarcomas se realizará TC toracoabdominopélvico.

 

ESTADIFICACIÓN

​

El sistema de clasificación más ampliamente utilizado para los SPB es el sistema TNM desarrollado por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC). En la última versión (8ª clasificación AJCC, 2017)11 se han realizado cambios considerables en la clínica y patológica. Algunas como la creación de esquemas de estadificación separados para diferentes localizaciones anatómicas: extremidades o tronco, retroperitoneo o abdominopélvico, o la región cabeza y cuello dado que muestran inherentes diferencias en su comportamiento biológico y clínico. Otros cambios en la 8ª ed., han sido la creación de 2 clasificaciones T adicionales (tamaño) en lugar de la profundidad del tumor: Las categorías T han aumentado de dos (T1 ≤ 5 cm; T2> 5 cm) a cuatro (T1≤ 5 cm; T2> 5 cm, ≤ 10cm; T3>10 cm, ≤ 15 cm; T4> 15 cm) y considerar la afectación de ganglios linfáticos (LNM) estadio mestatásico IV.

​

• Estadío IA: T1 G1, GX.

• Estadío IB: T2, T3 y T4, G1, GX.

• Estadío II: T1, G2, G3.

• Estadío IIIA: T2, G2, G3.

• Estadío IIIA: T2, T3 y T4, G2, G3

• Estadío IV: Cualquier T con N1 y/o M1, cualquier G

 

 

 

TÉCNICA DE RADIOTERAPIA

​

DOSIS

​

RT Preoperatoria: 50 Gy a 2Gy/fx

En caso de resección R1 considerar sobreimpresión con RT externa (16-18Gy a 2Gy/fx), Braquiterapia (14-16Gy a 3-4Gy/fx) o RT intraoperatoria (10-12.5Gy fx única).

RT post-op: 50Gy a 2Gy/fx con boost de 10-20Gy a 2Gy/fx dependiendo del margen quirúrgico.

 

VOLÚMENES13,17

​

Considerar la fusión con RM pre y post-op con el TC de planificación para una mejor delineación.

Para delinear, considerar los compartimentos anatómicos, articulaciones y huesos como barreras naturales.

Considerar bolus para lesiones superficiales.

​

Volumen Preoperatorio:

Se debe hacer una evaluación cuidadosa de la RM en T1 con contraste para valorar la extensión de la enfermedad.

GTV = Incluir el volumen tumoral observado en T1 con contraste.

CTV = GTV + 1.5-2 cm de margen radial y GTV + 3.5-4 cm de margen longitudinal. Incluir el edema peritumoral observado en T2.

PTV = expansión de 0.5-1cm isotrópico.

​

Volumen Postoperatorio:

GTV =tumor pre-op (Fusión de RM pre-op con TC de planificación).

CTV = GTV pre-op + 1.5-2 cm de margen radial y 3.5-4 cm de margen próximal/distal.  Asegurar la cobertura del lecho quirúrgico y clips.

CTV boost: GTV pre-op + expansión de 1.5 cm radial y 2 cm longitudinal.

PTV = expansión de 0.5-1 cm isotrópico en ambos volúmenes de CTV.