GUÍA DE INDICACIONES CLÍNICAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin
INTRODUCCIÓN
El cáncer de piel es el más común de todos los cánceres, con una incidencia creciente por el envejecimiento poblacional y la mayor exposición a la radiación ultravioleta (UV). El cáncer de piel puede ser Melanoma o siendo en su mayoría cáncer de piel no melanoma (CPNM). Estos últimos se distribuyen en carcinoma basocelular (CBC) (65%), seguido de carcinoma escamoso (CEC) (30%) y otras histologías menos frecuentes. La mayoría son de lenta progresión con una baja tasa de mortalidad, teniendo un mínimo potencial metastásico más evidenciado en CEC (1-3).
EPIDEMIOLOGÍA
El CBC es el CPNM más frecuente y deriva de las células foliculares germinativas. Su principal factor de riesgo es el acúmulo de luz UV que la piel recibe a lo largo de la vida.
El CEC es el segundo tumor de piel más frecuente, después del CBC. Se forma a partir de una proliferación de las células epiteliales escamosas con factores anaplásicos. Puede llegar a presentar una mayor agresividad, por su capacidad de metástasis loco-regional, siendo el causante de la mayoría de las muertes por CPNM (4).
FACTORES DE RIESGO
Existen diversos factores asociados con el CPNM, incluyendo los siguientes: exposición actínica, cicatrices por quemaduras, infecciones crónicas, agentes químicos, trastornos inmunológicos y hereditarios (4).
HISTOLOGÍA
Los subtipos más frecuentes en el CBC son el nodular ulcerativo (45-60 %) y el superficial (15-35 %), un menor porcentaje se presenta de forma pigmentada (1-2%), y subtipos esclerodermiforme o infiltrativo (4-17%), siendo estos últimos de comportamiento más agresivos (4).
Respecto al CEC, se puede clasificar de acuerdo al grado de diferenciación: G1, G2, G3 y G4. A su vez hay subtipos del CEC que están relacionadas con un peor pronóstico como son el: desmoplásico, adenoide (acantolítico) y adenoescamoso (4).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El CBC es más frecuente en personas de edad avanzada y en zonas expuestas, encontrándose el 95% de los casos en la zona central de la cara, como la nariz. Afecta sobre todo a personas de piel clara (fototipo 1). Se puede presentar como un nódulo eritematoso, rosado, perlado, nacarado o traslúcido, en ocasiones con aspecto quístico, dependiendo del subtipo. Es de crecimiento lento y el riesgo metastásico entre metástasis es bajo (entre un 0,002 y 0,55%) y puede afectar órganos como cerebro, pulmón y hueso. (4, 5).
El CEC, al igual que el CBC, se relaciona directamente con la exposición a la radiación UV. La localización más frecuente es en la zona preauricular, cuero cabelludo y cuello, siendo común en pacientes de piel clara (fototipo 1). Se suele presentar como lesión indurada eritematosa, que puede ulcerarse, presentar hemorragia y desarrollar costra. El riesgo metastásico es mayor, entorno al 5% (4, 5).
DIAGNÓSTICO
Como en el resto de los tumores, se debe biopsiar la lesión sospechosa previa a la decisión terapéutica. Aun así, la dermatoscopia es una técnica muy utilizada en CPNM, especialmente para el CBC que posee unos criterios dermatoscópicos propios y característicos de este tipo de tumor (5, 6).
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son necesarias en casos seleccionados. El TC estará indicado para los casos de CEC en los que se sospeche invasión ósea o presenten alto riesgo de afectación ganglionar. Mientras que la RM es de utilidad en caso de sospecha de invasión perineural (5,6).
ESTADIFICACIÓN
Para el estadiaje se puede utilizar la clasificación TNM en la que se tiene en cuenta el tamaño de la lesión, la infiltración en profundidad, la afectación ganglionar y la afectación a distancia. Según la guía americana Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN) publicada en 2018, la clasificación TNM se desarrolla en las tablas (1 y 2) (7):
De manera similar, la extensión extranodal clínica y patológica (ENE) debe registrarse como ENE (-) o ENE (+)
También disponemos de la clasificación de la American Joint Commitee on Cancer (AJCC) en su 7th edición, en ella además de tener en cuenta el tamaño del tumor para la clasificación de la T también tiene en cuenta la presencia de determinados factores de riesgo para su clasificación como en el CEC, (tabla 3) (8).
FACTORES PRONÓSTICOS
A pesar de que los tratamientos consiguen un alto nivel de curación de la enfermedad, existe riesgo de recidiva, que en algunos pacientes es mayor que en otros (5, 9).
Esta variabilidad depende de ciertos factores de riesgo, como se muestran en la siguiente (tabla 4).
El área L (“low” de bajo riesgo) incluye el tronco y extremidades, excepto pretibia, manos, pies, uñas y tobillos. El área M (medium de mediano riesgo) incluye la mejilla, frente, calota, cuello y pretibia. El área H (high de alto riesgo) incluye la “máscara de la cara”, genitales, manos y pies (5).
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento del CPNM es la curación. Es de especial importancia, dado que se tratan de tumores con baja letalidad y su localización mayoritaria es en zonas visibles de la cara y el cuello, conseguir la curación disminuyendo al máximo las secuelas funcionales y estéticas (6).
Existen diferentes opciones de tratamiento, (tabla 5). Por lo que la decisión de dicho tratamiento se debería realizar dentro de un comité de tumores multidisciplinar (1).
De las diferentes opciones para el tratamiento del CPNM, la cirugía y la radioterapia son los ratamientos más efectivos. Mientras que tratamientos tópicos son utilizados principalmente para el CBC de bajo riesgo (10).
La probabilidad de curación es similar después de la cirugía o radioterapia para estadios iniciales en el CPNM. Por lo tanto, la selección de una modalidad de tratamiento estará basada en parámetros como son la funcionalidad, la cosmética, la edad del paciente, el costo, la disponibilidad apropiada de equipo de radioterapia y el deseo del paciente (1, 6).
OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS
Se consideraría como indicación clínica de tratamiento adyuvante:
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Márgenes próximos o afectos después de cirugía radical. Se consideran márgenes libres si el margen es ≥ a 4 mm para el CBC y CEC de bajo riesgo o tumores < 2 cm, mientras que en el CEC de alto riesgo o tumores > de 2 cm el margen debe ser ≥ a 6 mm (5, 6).
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Factores de alto riesgo de recidiva local, como la afectación perineural extensa y la infiltración de estructuras profundas (cartílago o hueso) (5, 6, 12).
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La presencia de ganglios positivos tras el vaciamiento ganglionar (5).
Se consideraría como indicación clínica de tratamiento paliativo:
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Pacientes ancianos con tumores muy extensos o que presenten signos y síntomas como hemorragia, dolor, ulceraciones entre otros, en los que un tratamiento radical no sería posible (6).
